DRGs在沈阳市医保支付管理中的实施方法
作者：沈阳市社会医疗保险管理局 韩春丽 马凝
在课题专家组指导下，结合本地实际确定DRGs应用目标，采取分组管理与病案规范同步推进、先管理再付费的方法，发挥核心团队作用，将DRGs分组和指标评定用于医保考核评定管理和医疗服务监控。
DRGs分组信息来源于病案首页内容，过程需要借助计算机系统，并采用国际疾病分类(ICD-10)和国际手术操作分类(ICD-9-CM-3)作为核心标准，所以疾病和手术操作分类规范化是基础，住院病案首页质量是关键，数据信息标准化是根本。
1. 加强病案首页质量管理
重点包括：规范主要诊断及其他诊断的填报和培训工作，病案首页各个项目的准确填写和上传工作，以及定点医院病案质量检查和培训工作。重视培训与检查相结合，培养并建立一支DRGs数据质量控制队伍。
对于住院病案质量检查，主要根据DRGs分组结果和指标评定情况，筛选出疑似问题病历，试点医院对问题病历自查、总结经验、完善整改措施、提交检查报告，非试点医院由医保局牵头，与试点医院课题组成员分组下医院检查。医保局对全市定点医院病案质量进行全面检查，检查标准则是依据卫生部门制定的病案填报管理办法和规范以及医保相关规定。
2. ICD病种编码升级改造
沈阳医保现有ICD病种编码库是2008年基于国际疾病分类病种编码(ICD-10)与手术操作编码(ICD-9)建库的，2009年使用至今已有7年。虽然期间进行了两次升级改造，但仍无法满足现阶段医保结算和定点医疗机构的使用需要，尤其是将DRGs应用于医保后，对ICD版本内容要求更加全面，以满足DRGs分组及对疾病复杂度评价的需要。
经病案与临床专家对国内各ICD版本相比较，最终确定北京临床版(V6.01)更符合临床实际使用和DRGs分组，于2016年1月统一启用北京临床版V6.01版本用于医保病案和结算管理。
3. 基于DRGs完善基础管理
一是基于DRGs应用重新规范病案首页数据项，包括出入监护病房时间、呼吸机使用时间，以及住院费用明细项上传;二是统一医疗收费大项分类，分成管理、医技、护理、医疗、耗材和药品六大类;三是核实各医院病案首页中出院医嘱的实现方式的准确性，以防漏报死亡病历;四是基于DRGs应用的需要，以病案首页附页形式增设数据项，并对关键信息项目进行系统校验。五是组织系统开发人员与北京课题组信息工程师完成DRGs分组器系统对接工作。(详见《中国医疗保险》2016年第3期)